Ivermectin，那是什麼，可以吃嗎?
是的，又來增加大家奇怪的知識了! 但可能會救命喔 !
最近在暗黑醫療界頗紅的議題，大約就是「漱口可以預防新冠肺炎」「Ivermectin可以治療新冠肺炎」。暗黑的意思就是，你拿這個議題去問WHO，或是上指揮中心記者招待會去問專家學者，多半會以証據醫學(EBM)為名打槍回來。但是實戰上，日本人會跟你說漱口真的很有效，印度人會跟你說，我們就是靠Ivermectin一家一家撒下去，才把疫情控制住的。(https://vocus.cc/article/60bc2cf5fd8978000180121c)國內有很多醫師已經屯了這個藥對付covid 19了，也許會一戰成名，也許像2020年的奎寧一樣發現是空包彈。不管了，但你知道有人吃ivermectin吃出包的嗎?
先簡單介紹ivermectin，它是一個對抗寄生蟲的好藥，在人類身上用來治療疥瘡，在狗狗身上預防心絲蟲，非常見效，而且安全，發展這個藥物的兩位學者因此得到2015諾貝爾醫學生理獎。
這是2020年刊在NEJM的案例。事情發生在法國，一位13歲的白種小男孩被送到急診室，病情為突發性的神經障礙。到急診時清醒指數(GCS)還有15，呈現步態不穩，口齒不清，雙眼無法聚焦；兩個小時後意識不清，GCS掉到11分，開始有不正常的腦幹反射和錐體外動作(全身不自主亂動，這像什麼? 你說對了，起乩! )。他被轉到加護病房。感染，電解質，腦部核磁共振，腦波，毒物檢查全做了。從下午七點鐘到醫院，到下午九點半，狀態越來越差，到底發生了什麼事?
父母親提到了下午三點鐘他服用了ivermectin 12mg, 是之前皮膚科處方治療疥瘡的。這是很標準的劑量，一顆3毫克，一次四顆。神經內科醫師迷惑了，他想起有些狗狗吃了ivermectin會產生神經症狀，甚至有些狗狗會死亡，這個少年服用的ivermectin會有關嗎? 驗了一下ivermectin的血清濃度，沒有特別高啊? 還是依照醫療常規把所有會造成昏迷的東西都查了一遍，好喔!沒有就是沒有。
狗狗吃ivermectin為什麼會出事?是因為人類喜歡純種狗，狗狗被迫近親通婚。近親通婚久了，兩個功能不佳的基因被湊在一起的機會就大了。這個案例是ABCB1出了問題。ABCB1基因做出來的蛋白質是一個幫浦，它位於血腦屏障(blood brain barrier)之上，會一直把ivermectin運出神經系統。平時兩套ABCB1只要有一套有作用，把ivermectin運出神經系統，維持大腦內ivermectin的低濃度，就不會出事；帶著一套好的一套不好的還是一隻好狗。同樣的，帶著一套好的和一套不好的，還是一個好人。問題是，狗狗近親通婚的機會比人類高，所以出事的機會比人類高。這就是單基因隱性遺傳疾病發病的原理。父母親各有一套功能不佳的基因，子女1/4會得病。
所以，進加護病房當晚，小朋友和父母的基因定序就上路了。一天後確診，他的兩條ABCB1在不同的地方出了問題，都會導致蛋白質做到一半就提前停止，做出來的蛋白質功能就差了。一條是爸爸來的：NC_000007.13(NM_000927.4):c.3053_3056delITTGA (a 4-bp deletion in exon 25), 一條是媽媽來的：NC_000007.13(NM_000927.4):c.2380C→T(a cytosine-to-thymine transition in exon 20)(註) 真相揭曉!! 小朋友在第四天出加護病房，所有神經症狀解除。
後來回去追蹤小朋友的病史，他在四歲時，曾經有一次意識不清十天，也是一樣所有的檢查都正常，在停用fusidin ointment(抗生素藥膏)後才好轉(當時塗在眼皮上治療傷口，小孩嘛，說不清，就以藥物過敏史結案)。現在知道fusidin也是一個會阻擾ABCB1 作用的藥物，很多高血壓藥，胃藥，精神科藥物都是ABCB1 inhibitor，所以這個個案有機會應用這個資訊趨吉避兇。
能這麼快診斷，歸功於神經科醫師是個狗狗迷，快速的聯想，以及現代科技的進步!! 醫療史上，或是民俗歷史裏，一些不可解的事件(洪秀全起乩)，一些奇特的藥物反應，也許都是某個罕見的基因缺陷造成。基因應用年代的我們，早做定序，了解身上哪些基因其實功能不佳，才能趨吉避兇，而不是仰賴哪個狗狗迷神醫來解套。基於ivermectin有機會成為救世主，這篇文章更加珍貴!!
你，定序了嗎?
參考資料
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1917344
註：
NC_000007.13(NM_000927.4):c.3053_3056delITTGA (a 4-bp deletion in exon 25), 在第25個外顯子有四個鹼基TTGA不見了，造成蛋白質的層次上ABCB1:p.(Ile1018ThrfsTer8)。師爺翻譯：我們的DNA三個三個一組去轉譯成正確的胺基酸，一次不見了四個，造成所謂的frameshift，整個框架跑掉，讓第1018個胺基酸，從Ile(isoleucine)變成Thr(threonine)，並且向下做8個脫框的胺基酸後提前終止。
NC_000007.13(NM_000927.4):c.2380C→T(a cytosine-to-thymine transition in exon 20) 在第20個外顯子中有一個排序2380個鹼基從C變成T，在蛋白質層次ABCB1:p.(Arg794Ter)。師爺翻譯：C變成T，CGA(Arginine)-> TGA(stop codon)，做到第794個胺基酸就提前終止
