漫談妳/你可以守護家人的基因(Actionable Genes)系列 – PALB2篇
由於最近新的發現，美國癌症醫師，呼籲2014年以前，做過BRCA1/BRCA2乳癌癌症基因檢測的民眾，再回來加做一個測驗：PALB2 基因檢測。
之前提到安潔莉娜裘莉基因 BRCA1、BRCA2，是兩個突變後會引發家族性乳癌與卵巢癌的基因。有一就有二，有二就有三，人類基因中，還有個被戲稱為BRCA3的PALB2基因。根據西方人為對象的研究，估計帶有PALB2基因的致病變異點的女性中，12.3%會發展出乳癌，2.8%會死於乳癌。基本上跟BRCA1、BRCA2致病變異點一樣，會有卵巢癌的風險，其發生率大約佔女性乳癌患者的1-3%之多。將年齡分層之後，到50歲會累積出14%的機會罹患乳癌，到70歲累積風險來到35%的機會罹患乳癌。估計比一般民眾得到乳癌的機會高出 5.3 倍(90% CI: 3.0-9.4)。根據台灣生物資料庫公布的資料，1517個基因捐贈者中，出現2個人帶有可能致病變異點 (分別是chr16: 23641218 (rs180177110) G to A，以及 chr16: 23635328 A to G)。台灣在這方面的資料顯然還不是很齊全，需要更多的人的基因資料，才能準確估計台灣人群中暗藏了多少帶有PALB2基因的致病變異點的女性。
同一系列之前的文章介紹BRCA1 跟 BRCA2的分子功能時解釋說BRCA1 跟 BRCA2以及”其他蛋白”會跑到DNA雙股斷裂的地方，把斷成兩截的DNA對齊，再黏回成一條完整的DNA。PALB2蛋白就是這些”其他蛋白”中的一個，簡單說沒有正常的PALB2蛋白，BRCA2也沒辦法靠自己就修復斷成兩截的DNA。不難想像這個被戲稱為BRCA3的PALB2蛋白有多重要。
對於有明顯乳癌家族史的女性，以預防醫學的角度出發，如果費用不是問題的話，建議用基因定序的方式，確定一下是不是帶有BRCA1、BRCA2，PALB2任一個基因的致病變異點。跟建議提早發現BRCA1、BRCA2致病變異點的道理相同，早早知道自己帶PALB2變異點，可以從年輕(建議從30歲)開始，就定期而且密集地進行乳癌的篩檢。或許有人會反駁，如果是乳癌家族史真的很明顯的女性，即使不知道是不是帶有BRCA1、BRCA2，PALB2任一個基因的致病變異點，醫師也是會建議積極接受乳癌的篩檢，那沒有基因定序的結果似乎不會影響醫療上的決策才是。其實兩者是有些差別的，關鍵在於篩檢的方式。常用的乳癌篩檢方法是超音波跟乳房攝影，乳房攝影使用輻射劑量對一般人十分安全，不過研究指出如果女性，特別是年輕女性帶有BRCA1、BRCA2致病變異點，多次密集暴露在乳房攝影的輻射劑量下，反而增加乳癌的風險。基於這種考量，選用比較不常被使用的核磁共振攝影替代乳房攝影是比較安全的選擇。雖然目前還沒有系統性的研究證實乳房攝影的輻射線會增加帶PALB2致病變異點的女性罹患乳癌的機會，但考慮PALB2蛋白質的功能是協同BRCA2一起修復DNA，能夠換成用核磁共振攝影進行篩檢還是比較好。
再者明顯乳癌家族史本身不一定等同於增加卵巢癌的風險，單單憑乳癌家族史這個資訊，不會讓醫師強烈建議必要定期進行卵巢癌篩檢。情況如果換成是檢查帶有PALB2致病變異點後會有所不同。跟BRCA1、BRCA2致病變異點一樣，PALB2致病變異點確定會增加卵巢癌的風險，也會增加胰臟癌的風險。所以進行基因定序，釐清是不是帶有BRCA1、BRCA2，PALB2任一個基因的致病變異點，會左右受試者選擇哪種後續的醫療照顧比較適合。
文獻還指出，帶有PALB2基因的致病變異點的女性中比較容易發展出預後差，治療困難的三陰性乳癌。最後，如果帶有PALB2致病變異點需不需要像裘莉一樣接受預防性乳腺切除術?目前沒有完整的資料可以說需要或不需要，面對這麼重大的決定，還是得跟乳癌專科醫師討論。
我們從這個十年內的故事，可以了解全基因定序的好處。一次定序完，隨著人類知識進步，每年update最新健康管理方向，而不是重新做一次。在這個次世代定序可靠的年代，你，定序了嗎?
參考資料:
GENEBOX 有關BRCA1 跟 BRCA2的介紹
https://gene-box.com/blog/2021/brca12-actionable-genes/
紐約時報對PALB2致病變異點造成家族性乳癌及卵巢癌的報導https://www.nytimes.com/2021/08/17/health/breast-cancer-palb2-brca.html
BRCA1 跟 BRCA2致病變異點最好改用MRI做乳癌篩檢。
https://www.bmj.com/content/345/bmj.e5660
https://www.npr.org/sections/health-shots/2012/09/06/160708989/x-ray-tests-may-heighten-cancer-risk-in-susceptible-women
